Artroplastia de cot

Artroplastia de cot este o procedură chirurgicală prin care se înlocuiesc suprafețele articulare distruse de la nivelul articulației cotului.
Anual peste 3000 de pacienți beneficiază în SUA de această procedură.

Proteza de cot

Patogenie

Articulația cotului este alcătuită din trei oase: humerusul distal și capetele proximale ale cubitusului (osul de pe fața internă a antebrațului – situat în prelungirea degetului mic) și radiusului (situat pe partea externă a antebrațului în prelungirea degetului mare). Capetele osoase au forme specifice, fiind acoperite de un cartilaj fin, cartilajul hialin ce asigură alunecarea cu frecare minimă unul față de celalalt. Un sac fibros (capsula articulară) învelește aceste extremități, fiind tapetat la interior cu o membrană sinovială ce secretă o cantitate mică de lichid. Două ligamente (ligamentul colateral intern și ligamentul colateral extern), fiecare format din mai multe benzi fibroase asigură stabilitatea articulară, iar o serie de inserții musculare dau mobilitatea cotului. Toate aceste structuri contribuie la formarea acestui complex articular ce oferă punct de sprijin pentru sistemul de pârghii al antebrațului, care ne ajută să poziționăm mâna în spațiu. Cotul are două grade de mișcare: flexia-extensia (apropierea mâinii de braț, respectiv îndepartarea ei de braț), respectiv pronația-supinația (răsucirea mâinii cu palma în jos, respectiv în sus).
Orice proces patologic care contribuie la distrugerea suprafețelor articulare, fie prin deteriorarea cartilajului, fie a planurilor articulare, va duce în timp la funcționarea din ce în ce mai defectoasă a articulației și în final la blocarea ei.

Cauzele care pot duce la distrugerea cartilajului articular și pot compromite funcția cotului atât de sever încât să necesite artroplastie sunt numeroase:

– artroza degenerativă a cotului (prin alterările cartilaginoase produse de vârstă)
– artroza posttraumatică (în special secundară unor fracturi ce distrug continuitatea suprafețelor articulare)
– poliartrita reumatoidă, o afecțiune inflamatorie care duce la îngroșarea membranei sinoviale și implicit la distrugerea cartilajului articular)
– instabilitățile de cot (cartilajul articular se distruge prin micromișcările datorate incompetenței ligamentelor colaterale

Articulație cu cartilaj deteriorat / Articulația normală

Proteza de cot – descriere

Aceasta articulație artificială este alcătuită din două tije metalice care se introduc: una în canalul medular humeral, iar cealaltă în canalul medular cubital, ce se articulează una cu cealaltă printr-o balama.

Tijele se cimentează pentru a asigura o bună stabilitate.

Proteza de cot poate fi totală sau parțială, în funcție de severitatea leziunilor și gradul de înlocuire cartilaginos.

Sistemul de balama al protezei de cot cu componentele ei

Recomandări pentru intervenția chirurgicală

Fiind o procedură de mare anvergură, în procesul decizional cu privire la punerea unei proteze sunt implicați: pacientul și familia acestuia, medical curant (chirurgul ortoped), kinetoterapeutul, etc.

Indicația primară pentru punerea unei proteze de cot este durerea care poate avea mai multe aspecte:

– durere severă care împiedică funcționarea cotului (flexia-extensia, prono-supinația)
– durere continuă de repaus, noctură sau diurnă
– blocări ale cotului
– instabilități mari ale cotului care obligă pacientul să poarte permanent orteză
– durerea care persistă după efectuarea tratamentului conservator (antiinflamatoare, fizioterapie, kinetoterapie etc.)

Când nu este indicată artroplastia de cot

– la pacienți neurologici, pentru că aceștia nu au un control al funcției membrului respectiv și astfel intervenția nu aduce niciun beneficiu
– la pacienții cu infecții la nivelul cotului (artrite septice), aceștia având nevoie de un tratament care să vindece infecția înainte de realizarea artroplastiei
– la pacienții cu probleme psihice sau afecțiuni degenerative cerebrale, cum ar fi demența sau boala Alzheimer în faze avansate, incapabili să înțeleagă cerințele postoperatorii
– la pacienții necooperabili, care prin neglijență pot duce la apariția complicațiilor și implicit la eșecul intervenției

Consultul medical preoperator

presupune urmarea unor etape:

Istoricul pacientului (anamneza): ocazie cu care se evaluează starea de sănătate, bolile asociate, momentul în care au apărut simptomele care l-au adus la medic, tratamentele urmate în trecut sau în prezent. Se vor întrerupe cu două săptămâni înainte de operație tratamentele cu antiinflmatorii nesteroidiene (diclofenac, ibuprofen, piroxicami, aspirină etc.), care pot crește sângerarea intraoperatorie.

Examenul clinic apreciază mobilitatea articulară și forța musculară

Examenele paraclinice:

• Radiografiile de cot (de față și de profil) sunt de cele mai multe ori concludente, mai ales cele care evidențiază semnele clasice de artroză

• RMN de cot este foarte utilă în evaluarea părților moi și a structurii osoase (în instabilitățile de cot)

Radiografie cot

Așteptări de la artroplastia de cot

Pacientul trebuie să discute cu medicul său toate aspectele legate de procedură și de regimul de viață de după intervenție pentru ca așteptările sale de la intervenție să fie realiste.

Proteza de cot nu este ca o articulație normală. Ea este formată din materiale inerte între care există forțe de fricțiune ce duc în timp la uzura componentelor. În plus, particulele de uzură rezultate induc apariția unei reacții inflamatorii care în timp determină dezancorarea componentelor metalice. În decursul anilor s-au îmbunătățit calitățile materialelor utilizate, astfel încât ele sunt “garantate” să funcționeze mulți ani dacă se respectă anumiți parametri de solicitare.

În general, pacientul cu proteză de cot va putea efectua activități cotidiene cum ar fi îmbrăcatul, gătitul, efectuarea toaletei locale, purtarea unei greutăți mici (de exemplu o sticlă cu lapte), dar nu va putea efectua activități care să solicite articulația artificială ducând la dezancorarea ei (sporturi de contact, alpinism, tenis, volei, baschet etc.)

În general, dacă se urmează indicațiile medicale, protezarea cotului este o intervenție care îmbunătățește semnificativ calitatea vieții prin dispariția durerii și creșterea mobilității articulare.

Pregătirea preoperatorie a pacientului

Evaluarea medicală a pacientului presupune un consult de boli interne sau de alte specialități, cu recomandarea anumitor proceduri și prescripția unor medicamente care să echilibreze afecțiunile asociate: afecțiuni cardiace, hipertensiunea arterială, diabet zaharat.

Investigațiile paraclinice constau în efectuarea unei elecrocardiograme și a unor teste de sânge și urină (hemogramă completă și urocultură).

Excluderea unei infecții care poate fi urinară, dentară sau tegumentară. În situația depistării uneia din aceste situații, se amână intervenția chirugicală și se tratează afecțiunea respectivă. După vindecare, se poate efectua fără riscuri protezarea.

Ajustarea tratamentului medicamentos trebuie făcută la anumiți pacienți care au afecțiuni cardiace (stimulatoare cardiace, fibrilații, valve schimbate) sau vasculare care impun administrarea pe termen lung a unor medicamente ca: Trombostop, Clopidogrel, Plavix, Sintrom ce cresc timpii de sângerare (“subțiază sângele”). În aceste cazuri se ajustează dozele sau se schimbă medicația cu alta care să nu interfereze cu timpii de coagulare și care să nu pericliteze viața pacientului.

Aprovizionarea cu sange. Spre deosebire de artroplastia de genunchi sau de șold, artroplastia de cot nu este la fel de sângerândă. Pacientul trebuie să aibă totuși un nivel al hemoglobinei în parametri foarte buni. Aceasta se obține fie punându-i-se preoperator o anumită cantitate de sânge, fie administrându-i-se o perioadă de timp preparate de fier. Există situații în care în timpul sau după operație este necesară administrarea de unități de sânge și din acest motiv este necesară cunoașterea grupei de sânge și a Rh-ul pacientului pentru a se stoca o cantitate de sânge compatibilă necesară intervenției. La pacienții care din motive religioase refuză transfuziile, se practică autotransfuzia prin recoltarea preoperator a unei cantități de sânge, care apoi i administrează intraoperator sau postoperator în funcție de necesitate. Se mai pot folosi diverse dispozitive prin care o parte din sângele care se pierde în timpul operației este recoltat în recipiente sterile și îi poate fi administrat înapoi pacientului.

Obținerea unui tonus muscular bun preoperator face ca recuperarea să fie implicit mai ușoară și mai rapidă.

Asistența la domiciliu. Chiar dacă mobilizarea articulară se va face rapid, o serie de activități cum ar fi: îmbrăcatul, toaleta generală, gătitul, căratul produselor de la piață etc. vor fi dificile necesitând asistența pentru câteva luni. Aceasta se poate realiza de către o rudă sau de către un serviciu specializat.

Adaptarea locuinței presupune efectuarea de modificări în casă care să faciliteze accesul pacientului operat la baie și bucătărie, respectiv la obiectele de uz imediat . Aceste măsuri presupun coborarea obiectelor în sertarele inferioare la nivelul la care se pot lua fără a fi necesară ridicarea excesivă a membrului superior.

Spitalizarea se va face doar după ce pacientul a fost consultat în prealabil de medical anestezist în zilele precedente operației și durează de obicei câteva zile.

Anestezia poate fi generală sau parțială (se poate face bloc loco-regional), în funcție de recomandarea medicului anestezist și preferința pacientului.

Intervenția chirurgicală

poate dura câteva ore. Se va face un abord pe fața posterioară a cotului si se vor inlocui cartilajele articulare afectate cu componentele protetice adecvate.

Postoperator se vor urmari câțiva parametri:

– Controlul durerii prin medicație specifică
– Administrarea medicației pentru afecțiunile asociate
– Pacientul va sta în pat având cotul imobilizat într-o orteză de cot și ridicat pe o pernă, eventual se aplică o pungă cu gheață ce are ca rol scăderea edemului postoperator
– Tubul de drenaj se va ține 24-48 de ore
– Mobilizarea cotului începe imediat ce tubul de dren este scos, de preferat sub îndrumarea unui kinetoterapeut
– Schimbarea pansamentului se va face la 2 zile, iar scoaterea firelor de sutură la 2 săptămâni de la operație. În momentul efectuării igienei generale se evita udarea plăgii până la vindecarea ei și extragerea firelor
– Dieta alimentară va fi cea normala, cu limitele impuse de patologia asociată.

Acasă pacientul:

– Va evita căzăturile și va folosi obiectele de uz personal luându-le de la același nivel (prin măsurile mai sus enumerate)
– Va evita tumefacția cotului, respectiv blocarea sa prin aplicarea de pungă cu gheață (15 minute cu o oră de pauză, de câteva ori/zi) și o poziție ridicată a membrului superior
– Se va face prevenția infecțiilor (urinară prin evitarea constipației și printr-o igienă adecvată în sfera genitală, administrarea de antibiotice înaintea efectuării unei extracții dentare, tratamentul adecvat al furunculelor sau a altor leziuni tegumentare)
– Va urma un regim de întărire a tonusului muscular și de îmbunătățire a mișcării. Este de preferat ca efectuarea exercițiilor să se facă sub îndrumarea unui kinetoterapeut. Recuperarea este de cele mai multe ori bună, durerea preoperatorie dispare sau se ameliorează semnificativ.
– Se vor face examene radiologice periodice pentru a urmari evoluția în timp a protezei
– Pacientul va evita cărarea de obiecte, precum și efectuarea de exerciții cu rezistența timp de 6-8 săptamâni

Complicațiile artroplastiei

O serie de complicații pot apărea în timpul sau după efectuarea intervenției, fiecare necesitând un tratament specific.
Complicațiile intraoperatorii constau în fracturarea humerusului, a cubitusului sau a radiusului, apariția unor leziuni nevoase sau a unor leziuni vasculare
Complicațiile postoperatorii sunt reprezentate de vindecarea dificilă a plăgii operatorii, infecția, decimentarea protezei sau redoarea articulară.

Observații

Proteza fiind din metal poate fi identificată la aeroport sau la vamă de către detectoarele de metale. Este bine ca pacientul să poarte asupra sa un document care să ateste efectuarea intervenției.
Uneori, la locul operației pielea își poate pierde sensibilitatea, iar cicatricea poate să fie meteorosensibilă, producând o senzație de jenă la schimbarea vremii. Uneori pacientul poate auzi zgomote la cot, asemănătoare unor clacuri ce sunt date de mișcarea componentelor protetice.

Rezultate

Chiar dacă protezarea cotului nu este atât de frecvent întâlnită ca cea a genunchiului sau cea a șoldului, ea asigură îmbunătățirea calității vieții pacienților cu afecțiuni de cot extrem de severe. Pentru a se ajunge la rezultate optime este necesară o colaborare armonioasă între medicul curant și pacient. Durerea, simptomul determinant al acestei operații, va dispărea sau se va ameliora semnificativ, iar mobilitatea se îmbunătățește. Dacă se urmează câteva măsuri de protecție se pot evita multe dintre complicațiile postoperatorii, cu prelungirea corespunzatoare a duratei de viața a protezei.

Prognosticul

este bun dacă boala este diagnosticată cât mai precoce şi este tratată conform stadiului în care se află.

Proteza de cot pe radiografie