Artroplastia de umăr

Reprezintă acea procedură chirurgicală prin care se înlocuieşte articulaţia bolnavă a umărului cu componente metalice şi de plastic.

În SUA se efectuează aproximativ 50000 de artroplastii de umăr pe an şi numărul lor este în continuă creştere.

Iniţial, procedura se adresa pacienţilor cu fractură de extremitate superioară la care gradul de cominuţie (de fărâmiţare) era prea mare pentru a se putea face o osteosinteză eficientă.

Cu timpul însă, indicaţia operatorie s-a extins şi pentru alte tipuri de patologie de umăr (ca de exemplu artrozele de umăr).

Artroplastie de umăr

Patogenie

Articulaţia umărului este formată din trei oase: scapula, humerusul proximal (osul braţului) şi extremitatea externă a claviculei. Aceste oase sunt acoperite de un cartilaj fin numit cartilaj hialin. Suprafeţele articulare ale scapulei: glena (care are forma de scobitură), respectiv capul humeral (extremitatea proximală a humerului care are formă sferică). Acestea nu sunt perfect congruente, deoarece umărul trebuie să asigure o mobilitate extrem de mare membrului superior, mobilitate necesară funcţiilor acestuia: de apucare, de întindere şi respectiv de căţărare.

Astfel, diametrul capului humeral este mai mare decât cel al glenei. Pentru a asigura stabilitatea articulară, o serie de structuri capsulo-ligamento-musculare se evidenţiază la nivelul umărului, cu rol foarte important în realizarea unei mişcări cât mai armonioase. În jurul glenei există un inel cartilaginos numit labrum care-i măreşte capacitatea de recepţie a capului humeral şi care se continuă cu capsula articulară. Toate aceste structuri prind ca un manşon capul humeral. Intraarticular există o membrană numită membrană sinovială, care secretă o cantitate mică de lichid necesară lubrefierii capetelor osoase. Un ansamblu de ligamente şi muşchi contribuie la realizarea stabilităţii şi a mobilităţii umărului.

Protezarea sau artroplastia umărului devine necesară când una sau mai multe componente articulare osoase sunt degradate şi constă în înlocuirea acestora cu piese de metal şi de plastic. Artroplastia umărului poate fi parţială, când se înlocuieşte doar capul humeral sau totală, când se înlocuieşte şi glena.

a) Artroza de umăr b) Fractura de extremitate superioară a humerusului

Cauzele

care duc la degradarea articulaţiei şi care fac necesară artroplastia de umăr sunt multiple:

– Fracturile de extremitate proximală humerală extrem de cominutive la care reconstrucţia prin osteosinteză a capul humeral este tehnic imposibilă.
– Artroza articulaţiei umărului care apare progresiv după vârsta de 50-60 de ani şi care constă în degradarea cartilajului articular, duce la durere şi limitarea severă a mobilităţii articulare.
– Artritele inflamatorii, mai ales în poliartrita reumatoidă în care se produce o îngroşare, o inflamare a sinoviei articulare, ce duce în timp la distrugerea cartilajului articular şi la deformarea articulaţiei cu durere şi limitarea mişcăriilor umărului.
– Rupturile masive de coafă rotatorie. Coafa sau manşeta rotatorie reprezintă un ansamblu de patru muşchi care asigură fixarea capului humeral în articulaţie şi rotaţia acestuia (superioară, internă şi externă). În rupturile masive, ireparabile, nu se mai poate asigura forţa necesară ridicării braţului şi nu mai este asigurată stabilitatea articulară, muşchii antagonici contribuind la apariţia unor mişcări anormale în articulaţie ce duc la distrugerea cartilajului articular şi implicit la instalarea artrozei.
– Artrozele post traumatice ce apar în urma unor traumatisme ce duc la leziuni ale cartilajului articular.
– Necroza avasculară de cap humeral, situaţie în care este afectată reţeaua vasculară ce asigură nutriţia capului humeral. Această afectare duce în timp la moartea segmentului osos respectiv, cu resorbţie osoasă şi deformare articulară însoțită de durere şi limitarea mişcării în articulaţie. Una dintre cele mai frecvente cauze pentru apariţia acestei afecţiuni este administrarea de corticoizii în doze mari.
– Eşecul altor artroplastii de umăr ce necesită reluarea intervenţiei.

Când se indică artroplastia de umăr?

Luarea acestei decizii necesită colaborarea dintre pacient, medicul curant, medicul de recuperare, medicină fizică și balneologie și respectiv familia pacientului. De obicei, acesta nu este o intervenţie de primă intenţie, ea fiind dedicată cazurilor în care s-au epuizat alte opţiuni terapeutice.

Sunt câteva situaţii care fac ca artroplastia de umăr să fie cea mai bună soluţie:

– durerea severă care împiedică efectuarea de activităţi curente (spălat, îmbrăcat, pieptănat, asigurarea unei igiene corporale corespunzătoare)
– durerea nocturnă care împiedică somnul şi care duce în timp la oboseala pacientului
– pierderea progresivă a mobilităţii articulare
– eşecul tratamentului conservator (schimbarea regimului de viaţă, a tipului de activitate fizică, a tratamentului medicamentos, fizio şi kinetoterapie)

Când nu este indicată artroplastia de umăr?

– Pacienții neurologici la care lipsa controlului funcției membrului nu creează probleme semnificative
– Pacienții cu infecții la nivelul umărului (artrite septice), la care este necesară mai întâi asanarea locală
– Pacienții cu probleme psihice sau afecțiuni degenerative cerebrale cum ar fi: demența sau boala Alzheimer în faze avansate, incapabili să înțeleagă cerințele postoperatorii
– Pacienții cu care nu se poate coopera și care prin neglijență pot duce la apariția de complicații și implicit la eșecul intervenției.

Consultul medical preoperator

presupune urmarea unor etape:

Istoricul pacientului: ocazie cu care se evaluează starea de sănătate, bolile asociate, momentul în care au început simptomele ce l-au adus la medic, tratamentele urmate în trecut sau cele actuale. Se vor întrerupe cu două săptămâni înainte de operație tratamentele cu antiinflamatorii nesteroidiene (diclofenac, ibuprofen, piroxicami, aspirina etc.), care poate crește sângerarea intraoperatorie.

Examenul clinic apreciază mobilitatea articulară, forța musculară

Examenele paraclinice:

Radiografiile de umăr (de fața și de profil) sunt de cele mai multe ori concludente, mai ales cele în care se pot vedea semnele clasice de artroză
RMN de umăr este foarte utilă în evaluarea părților moi și a structurii osoase (în rupturile masive de coafă a rotatorilor)

Aspect radiologic a) fractura extremității proximale a humerusului; b) artroza de umăr

Așteptări de la artroplastia de umăr

Pacientul trebuie să discute cu medicul său toate aspectele legate de procedura și de regimul de viața de după intervenție. Este bine ca pacientul să aibă așteptări realiste de la intervenție.

Proteza de umăr nu este ca articulația normală. Ea este formată din materiale inerte între care există forțe de fricțiune ce duc în timp la uzura componentelor. În plus, particulele de uzură rezultate induc apariția unei reacții inflamatorii care în timp determină dezancorarea componentelor metalice. În decursul anilor s-au îmbunătățit calitățile materialelor utilizate și astfel ele sunt “garantate” să funcționeze, dacă se respectă anumiți parametri de solicitare, mai mulți ani.
În general, pacientul cu proteză de umăr va putea efectua activități cotidiene cum ar fi: îmbrăcatul, gătitul, efectuarea toaletei locale, purtarea unei greutăți mici (de exemplu o sticlă cu lapte), dar nu va putea efectua activități care să solicite articulația artificială, ducând la dezancorarea ei (sporturi de contact, alpinism, tenis, volei, baschet etc.)

Dacă se urmează indicațiile medicale, protezarea umărului este o intervenție care îmbunătățește semnificativ calitatea vieții prin dispariția durerii și creșterea mobilității articulare.

Pregatirea preoperatorie a pacientului

Evaluarea medicală a pacientului presupune un consult de boli interne sau de alte specialități, cu recomandarea anumitor proceduri și prescripția unor medicamente care să echilibreze afecțiunile asociate: afecțiuni cardiace, hipertensiunea arterială, diabet zaharat.

Investigațiile paraclinice constau în efectuarea unei elecrocardiograme și a unor teste de sânge și urină (hemogramă completă și urocultură).

Excluderea unei infecții care poate fi urinară, dentară sau tegumentară. În situația depistării uneia din aceste situații, se amână intervenția chirugicală și se tratează afecțiunea respectivă. După vindecare, se poate efectua fără riscuri protezarea.

Ajustarea tratamentului medicamentos trebuie făcută la anumiți pacienți care au afecțiuni cardiace (stimulatoare cardiace, fibrilații, valve schimbate) sau vasculare care impun administrarea pe termen lung a unor medicamente ca: Trombostop, Clopidogrel, Plavix, Sintrom ce cresc timpii de sângerare (“subțiază sângele”). În aceste cazuri se ajustează dozele sau se schimbă medicația cu alta care să nu interfereze cu timpii de coagulare și care să nu pericliteze viața pacientului.

Aprovizionarea cu sange. Spre deosebire de artroplastia de genunchi sau de șold, artroplastia de umăr nu este la fel de sângerândă. Pacientul trebuie să aibă totuși un nivel al hemoglobinei în parametri foarte buni. Aceasta se obține fie punându-i-se preoperator o anumită cantitate de sânge, fie administrându-i-se o perioadă de timp preparate de fier. Există situații în care în timpul sau după operație este necesară administrarea de unități de sânge și din acest motiv este necesară cunoașterea grupei de sânge și a Rh-ul pacientului pentru a se stoca o cantitate de sânge compatibilă necesară intervenției. La pacienții care din motive religioase refuză transfuziile, se practică autotransfuzia prin recoltarea preoperator a unei cantități de sânge, care apoi i administrează intraoperator sau postoperator în funcție de necesitate. Se mai pot folosi diverse dispozitive prin care o parte din sângele care se pierde în timpul operației este recoltat în recipiente sterile și îi poate fi administrat înapoi pacientului.

Obținerea unui tonus muscular bun preoperator face ca recuperarea să fie implicit mai ușoară și mai rapidă.

Asistența la domiciliu. Chiar dacă mobilizarea articulară se va face rapid, o serie de activități cum ar fi: îmbrăcatul, toaleta generală, gătitul, căratul produselor de la piață etc. vor fi dificile necesitând asistența pentru câteva luni. Aceasta se poate realiza de către o rudă sau de către un serviciu specializat.

Adaptarea locuinței presupune efectuarea de modificări în casă care să faciliteze accesul pacientului operat la baie și bucătărie, respectiv la obiectele de uz imediat . Aceste măsuri presupun coborarea obiectelor în sertarele inferioare la nivelul la care se pot lua fără a fi necesară ridicarea excesivă a membrului superior. Înlăturarea carpetelor sau a cablurilor care pot duce la împiedicarea pacientului.

Spitalizarea se va face doar după ce pacientul a fost consultat în prealabil de medical anestezist în zilele precedente operației și durează de obicei câteva zile.

Anestezia poate fi generală sau parțială (se poate face bloc loco-regional), în funcție de recomandarea medicului anestezist și preferința pacientului.

Intervenția chirurgicală poate dura câteva ore. Abordul cel mai frecvent este delto-pectoral (situat pe fața anterioară a umărului) și se vor înlocui cartilajele articulare afectate cu componentele protetice adecvate.

Artroplastia de umăr

Această procedură presupune înlocuirea suprafeţelor cartilaginoase alterate sau chiar a unui segment de humerus proximal cu diverse componente metalice. Înlocuirea suprafeţei articulare degradate humerale se face cu o componentă metalică, pe când cea a glenei cu o componentă din plastic ce prezintă un indice de frecare foarte mic. Componenta metalică se poate fixa în humerusul proximal prin folosirea unui ciment special, dacă osul în care se introduce este moale (cimentul creşte gradul de soliditate al montajului) sau fără ciment prin pres-fit (înţepenire), în cazul în care calitatea acestuia este bună. Componenta de plastic a glenei se fixează în general prin cimentare. În funcţie de severitatea leziunilor, de diagnosticul de afecţiune, se impun mai multe opţiuni de protezare:

a) Artroplastia de resurfatare

Aceasta este cea mai conservativă dintre proceduri presupunând doar înlocuirea suprafeţei cartilaginoase a capului humeral, păstrând un stoc osos mare din humerusul proximal, ce permite eventual într-o etapă ulterioră conversia ei într-o proteză totală.

După înlăturarea porţiunii de cartilaj afectat se ataşează în defectul rezultat o hemisferă metalică ce prezintă un pintene de ancorare în osul restant.

Este indicată în urmatoarele situaţii:

– existenţa unei suprafeţe cartilaginoase intacte la nivelul glenei
– în lipsa unei fracturi recente la nivelul capului humeral
– dorinţa de a conserva un stoc osos cât mai mare la nivelul humerului proximal (mai ales la pacienţii tineri, sau foarte activi)

b) Hemiartroplastia

Este o procedură ce presupune pe lângă îndepărtarea suprafeţei articulare humerale degradate şi introducerea unei tije metalice în canalul medular humeral ce este prevăzută proximal cu o suprafaţă sferică care se va articula cu glena. Ea va fi cimentată sau necimentată în funcţie de stocul osos al pacientului. Este indicată în urmatoarele situaţii:

– fracturi severe ale capului humeral, dar care păstrează intactă suprafaţa articulară a glenei; în aceste cazuri fragmentele osoase pe care se prind tendoanele musculare se vor ataşa de tija protezei (care este prevăzută cu găuri speciale destinate acestui scop) permiţând refacerea anatomiei locale.
– artroze limitate doar la suprafaţa articulară a capului humeral
– rupturi mari ale coafei rotatorilor asociate cu artroză de umăr
– pacienţi cu stoc osos glenoidian slab

c) Artroplastia totală

Presupune înlocuirea atât a capului humeral, cât şi a suprafeţei articulare glenoidiene.

Se aplica in situațiile în care atât cartilajul articular al capului humeral, cât și cel al glenei sunt artrozice.

d) Artroplastia inversată

Este indicata în situațiile când mușchii coafei rotatorilor (mușchi care asigură contenția capului humeral în glena și care inițiază ridicarea brațului) sunt deteriorați și nu se mai pot sutura.

În aceasta situație “se inversează” componentele protetice. Porțiunea hemisferică se poziționează la nivelul glenei și cupa la nivelul humerusului.

Logica acestei inversari este de a permite mușchiului deltoid care acoperă umărul să acționeze asupra protezei, mobilizând-o.

Postoperator

spitalizarea durează de obicei câteva zile. În acestă perioadă se vor urmări câțiva parametri:

– Controlul durerii prin medicație specifică
– Administrarea medicației pentru afecțiunile asociate
– Pacientul va sta în pat având umărul imobilizat într-o orteză și cu membrul superior ridicat pe o pernă, eventual se aplică o pungă cu gheață ce are ca rol scăderea edemului postoperator
– Tubul de drenaj se va ține 24-48 de ore
– Mobilizarea umărului începe imediat ce tubul este scos, de preferat sub îndrumarea unui kinetoterapeut
– Schimbarea pansamentului se va face la fiecare 2 zile, iar scoaterea firelor de sutură la 2 săptămâni de la operație. În momentul efectuării igienei generale se evita udarea plăgii până la vindecarea ei și extragerea firelor
– Dieta va fi cea normală, cu limitele impuse de patologia asociată.

Acasa, pacientul:

– Va evita căzăturile și va folosi obiectele de uz personal luându-le de la același nivel (prin măsurile mai sus enumerate)
– Va evita tumefacția umărului, respectiv blocarea sa prin aplicarea prelungită de pungă cu gheață (corect, se alică timp de 15 minute cu o oră pauză, de câteva ori/zi) și o poziție ridicată a membrului superior
– Se va face prevenția infecțiilor (urinară prin evitarea constipației și printr-o igienă adecvată în sfera genitală, administrarea de antibiotice înaintea efectuării unei extracții dentare, tratamentul adecvat al furunculelor sau a altor leziuni tegumentare)
– Va urma un regim de întărire a tonusului muscular și de îmbunătățire a mișcării. Este de preferat ca efectuarea exercițiilor să se facă sub îndrumarea unui kinetoterapeut. Recuperarea este de cele mai multe ori bună, durerea preoperatorie dispare sau se ameliorează semnificativ.
– Se vor face examene radiologice periodice pentru a urmari evoluția în timp a protezei
– Pacientul va evita cărarea de obiecte, precum și efectuarea de exerciții cu rezistența timp de 6-8 săptamâni

Complicațiile artroplastiei de umăr

O serie de complicații pot apărea în timpul sau după efectuarea intervenției, fiecare necesitând un tratament specific:

– Complicațiile intraoperatorii pot fi fracturarea humerusului sau a glenei, leziuni nevoase sau leziuni vasculare
– Complicațiile postoperatorii sunt reprezentate de vindecarea dificilă a plăgii operatorii, infecția, decimentarea protezei sau redoarea articulară.

Observații

Fiind din metal proteza poate fi identificată la aeroport sau la vamă de către detectoarele de metale. Este bine ca pacientul să poarte asupra sa un document care să ateste efectuarea intervenției.
Uneori, la locul operației pielea își pierde sensibilitatea, iar cicatricea poate să fie meteorosensibilă, producând o senzație de jenă la schimbarea vremii. Uneori pacientul poate auzi zgomote la umăr care sunt date de mișcarea componentelor protetice.

Rezultate

Protezarea umărului asigură îmbunătățirea calității vieții pacienților cu afecțiuni de umăr extrem de severe. Este necesară o colaborare armonioasă între medicul curant și pacient pentru a se ajunge la rezultate optime. Durerea, simptomul determinant al acestei operații dispare sau se ameliorează semnificativ, iar mobilitatea se îmbunătățește. Aplicarea câtorva măsuri de protecție pot evita multe dintre complicațiile postoperatorii cu prelungirea corespunzatoare a duratei de viața a protezei.

Prognosticul

este bun dacă boala este diagnosticată cât mai precoce şi este tratată conform stadiului în care se află.