Artroscopia de cot

Ca urmare a dezvoltării tehnologice, a devenit posibilă explorarea şi tratarea unor articulaţii, altă dată expuse unor proceduri extrem de invazive. Articulația cotului este una din acestea. Procedura artroscopică permite introducerea pe incizii foarte mici (0,5 cm) a unei camere de luat vederi şi a instrumentelor de lucru. Prin acest procedeu se evită lezarea țesuturilor, mobilitatea putând fi reluată imediat ce dispar efectele anesteziei, iar spitalizarea este redusă (o zi).

Anatomia cotului

Cotul este o articulaţie în alcătuirea căreia intră trei oase: cubitusul (cu partea cea mai voluminoasă olecranul ne sprijinim pe masă şi o simţim sub piele), radiusul (un os forma literei “S” care ne ajută să efectuăm mişcările de rotaţie a palmei în jos şi in sus) şi paleta humerală (reprezintă porţiunea distală a osului brațului). Un ansamblu capsuloligamentar stabilizează întreaga articulaţie atât pe intern, cât şi pe extern, iar musculature periarticulară este responsabilă de mobilizarea cotului. Mişcările la nivelul cotului sunt complexe, cu această articulaţie putem efectua atât flexia-extensia (ducerea mâinii la gură, respectiv întinderea braţului), dar şi rotaţia antebrațului cu palma în sus şi în jos. O serie de nervi trec prin vecinătatea acestei articulaţii, cel mai cunoscut fiind nervul ulnar, nerv situat într-un şanţ pe partea interioară a cotului, nervul care “ne curentează” atunci cand ne atingem de ceva dur cu această porţiune.

Când este indicată artroscopia de cot?

Articulaţia cotului este una dintre cele mai sensibile articulaţii, traumele minore la nivelul ei putând determina apariţia unui fenomen inflamator ce duce destul de repede la limitarea şi chiar blocarea cotului. De cele mai multe ori tratamentul conservator, care constă în: repaus, aplicaţii locale cu gheaţă, fizioterapia şi kinetoterapia, reuşesc să diminueze acest fenomen inflamator, ducând la dispariţia durerii şi restabilirea funcţiei cotului. Sunt însă situaţii când se impune procedeul chirurgical. Cum fiecare operaţie determină în sine o reactive inflamatorie reparatorie prin lezarea ţesuturilor în timpul inciziei şi disecţiei planurilor subjacente, procedeul artroscopic este de departe favorit, fiind cel mai puţin traumatizant.

Atenţie! Nu toate afecțiunile cotului se pretează la proceduri chirurgicale.

Pentru evaluarea completă a articulaţiei, pe lângă examinarea clinică se fac o serie de alte investigaţii paraclinice ca: radiografiile, RMN, CT, ecografie de cot.

Image

Indicaţiile de rutină ale artroscopiei de cot sunt:

– epicondilite
– corpi străini intraarticulari
– aderenţe articulare
– osteofitoze (ciocuri)
– eliberări de nerv ulnar
– reparări de ligamente colaterale

Planificarea intervenţiei

Ca pentru orice operaţie pacientul va face un consult preanestezic înaintea actului chirurgical. I se vor face o serie de investigaţii standard: analize de sânge, electrocardiogramă, radiografie de torace. Dacă este necesar se va face o ecografie de cord sau altă investigaţie care se impune. Pacientul are datoria să spună medicului ce medicație ia, deoarece uneori este necesară întreruperea acesteia şi înlocuirea ei cu o alta până după operaţie. Această abordare este necesară în special în cazul celor care iau anticoagulante: Plavix, Trambostop, Sintrom etc.

Anestezia poate fi generală (în această situaţie pacientul este adormit) sau loco-regională (în acestă situaţie numai umărul şi membrul superior respectiv este anesteziat).
Durata unei intervenţii este variabilă în funcţie de patologie, dar în medie este de o oră.

Rata de complicații este foarte mică în comparaţie cu alte intervenţii clasice.

Procedura chirurgicală

Operaţia se poate realiza cu pacientul poziţionat în trei feluri. Scopul acestor poziţii este să ofere chirurgului vizibilitate maximă la nivelul articulaţiei. Fiecare are avantajele şi dezavantajele ei, rămânând la latitudinea chirurgului ce poziţie să adopte în funcţie de modul în care este antrenat.

Aceste poziţii sunt:

• poziţia de decubit ventral: pacientul stă pe burtă având braţul fixat pe un suport lateral; în timp ce antebraţul atârnă liber pe lângă masă

• poziţia de decubit lateral: pacientul este poziţionat pe o parte, cu braţul depărtat de corp şi fixat pe un suport lateral ca în poziţionarea precedentă

• poziţia de decubit dorsal: pacientul stă pe spate, având membrul superior suspendat de un dispozitiv steril.

Poziţionarea în decubit dorsal, ventral şi lateral

Înaintea începerii intervenţiei, chirurgul va desena pe cot, cu un marker, reperele osoase şi punctele de incizie, acestea ajutându-l în cursul operaţiei.
Apoi umărul este badijonat cu o soluţie antiseptică și pacientul va fi acoperit cu câmpuri sterile.
Se folosesc mai multe portale (sau incizii de intrare în articulaţie). Acestea sunt mici, de maximum 0,5cm.

Desenarea reperelor osoase şi a portalelor de lucru

Ȋn mod uzual se folosesc patru abordări (antero-lateral, antero-medial, posterior şi postero-lateral), însă ele se pot suplimenta în funcţie de situaţie. Pe unul dintre acestea se introduce un telescop ce permite vizualizarea elementelor articulare care sunt mărite de 10 ori şi totodată captează imaginea pe care o transmite unui monitor poziţionat în faţa chirurgului. Pe celelalte portale se introduc instrumente de lucru (de tăiat, de apucat etc.,)

Pentru a avea o imagine de o înaltă acurateţe, în articulaţie se introduce ser fiziologic. Acesta ajută şi la destinderea articulară permițând reperarea structurilor normale sau patologice. Serul se infiltrează în ţesuturile din jur şi este motivul pentru care după operaţie pacienţii constată că au cotul operat mai umflat decât cel opus. Acest edem dispare rapid, în câteva ore şi nu prezintă riscuri.

La finalul operaţiei zonele de incizie se cos şi se acoperă cu pansamente sterile. De cele mai multe ori nu este necesară imobilizarea într-o orteză, sau atelă de cot (sunt anumite situaţii când aceasta se impune).

Postoperator

Pacientul va sta 2 ore într-o cameră specială a terapiei intensive unde i se vor monitoriza funcţiile vitale, iar apoi va fi transferat într-o rezervă obișnuită. De obicei spitalizarea este de cel mult o zi, în această perioadă admnistrându-i-se antibiotice și antialgice.

Acasă

Ȋn multe cazuri rezultatul postoperator poate fi spectaculos. Am avut pacienţi a căror remisie a durerii a fost rapidă şi semnificativă. Sunt situaţii însă în care durerea persistă (în special la nivelul portalelor de lucru), mai ales în prima săptămână după intervenţie.O medicaţie antiinflamatorie şi antialgică este uneori necesară şi se va administra la nevoie. Dacă va fi nevoie de imobilizare în orteză, aceasta se va purta pe toată perioada stabilită de medic.

Recuperare

Recuperarea este o etapă obligatorie şi crucială în reuşita intervenţiilor de cot. Nu întâmplător se spune că operaţia reprezintă prima jumătate din drum, iar recuperarea cealaltă jumătate. De foarte multe ori mobilitatea se îmbunătăţeşte vizibil după operaţie, alte ori, contractura reflexă postoperatorie poate face sa fie necesar un program de kinetoterapie sub îndrumarea unui kinetoterapeut.

O serie de exerciţii pasive ce menţin mobilitatea cotului, vor fi urmate de altele active (la momentul oportun), ce vor creşte forţa musculară – ghid de recuperare cot.

Articulaţia cotului fiind extrem de vulnerabilă la inflamaţia ţesuturilor moi periacente, necesită uneori luni întregi de gimnastică recuperatorie, iar mobilitatea s-ar putea să nu fie recuperată în totalitate.

Complicaţii

Unul dintre avantajele majore ale acestui tip de intervenţie constă în frecvenţa mică a complicaţiilor postoperatorii (sub 1%). Totuşi ele există şi constau în: infecţii, sângerări, formare de hematoame, lezări accidentale de nervi sau vase, eşecul operaţiei în a ameliora simptomatologia, înţepenirea sau slăbiciunea secundară a umărului.

Prognostic

Prognosticul este favorabil în majoritatea cazurilor la cei la care indicaţia chirurgicală este corectă şi care respectă indicaţiile postoperatorii ale medicului curant.
Prognosticul depinde de tipul de patologie, de condiţia fizică şi de determinarea în a urma programul de recuperare de care dă dovadă pacientul şi de induranţa la durere a acestuia.