Artroscopia de umăr

Artroscopia de umăr este o intervenție chirurgicală miniinvazivă (cu “laserul”, cum se spune în mod eronat în popor), care asigură diagnosticarea și tratarea multor afecțiuni ale articulației umărului. Comparativ cu chirurgia clasică, care presupune incizii generoase pentru a avea o vizualizare bună a componentelor articulare, artroscopia constă în efectuarea sub anestezie generală a unor incizii foarte mici (de circa 0,5 cm) prin care se introduc în articulație instrumente optice și de lucru. Trauma asupra țesuturilor este extrem de mică și în plus spitalizarea este redusă (de o zi în cele mai multe cazuri), iar recuperarea este incomparabil mai rapidă și mai eficientă.

a) Procedura clasică implică o incizie generoasă la nivelul umărului
b) Procedura artroscopică necesită efectuarea unor foarte mici incizii, de 0,5 cm

Anatomia umărului

Articulaţia umărului este un ansamblu complex constituit din trei oase: porţiunea proximală a osului braţului (capul humerusului) care are o formă sferică, scapula (sau omoplatul), care are o scobitură numită glenă, în care intră capul humeral şi porţiunea externă a claviculei. Deoarece funcţia principală a membrului superior este de întindere şi apucare, articulaţia umărului este astfel constituită încât să fie cea mai mobilă articulaţie a corpului uman. Această mobilitate este realizată de faptul că diametrul capului humeral este mai mare decât diametrul glenei scapulare, ceea ce permite rotaţia mult mai mare a acestuia în articulaţie comparativ cu alte articulaţii, cum este cea a şoldului de exemplu.

Anatomia umărului

Pentru a asigura stabilizarea acestei articulaţii este necesar un complex capsulo- ligamento-muscular.

Astfel, în jurul circumferinţei glenei se află un inel cartilaginos numit labrum, ce creşte cavitatea de recepţie a capului humeral.

O capsulă articulară înveleşte ca un manşon articulaţia, fiind întărită de mai multe ligamente. Ȋn interior această capsulă este căptuşită de o membrană numită sinovie ce secretă o cantitate de lichid ce asigură lubrefierea şi alunecarea fină a capetelor osoase articulare.

Un ansamblu de patru muşchi ce formează aşa numita coafă (sau manşetă) a rotatorilor asigură atât contenţia suplimentară a capului humeral la nivelul glenei, cât şi rotaţia acestuia. Ȋntre ei şi structurile osoase ce îi înconjoară se află săculeţi mici de lichid de protecţie numite burse, cea mai cunoscută fiind bursa subacromială situată sub osul acromion, o prelungire superioară a scapulei, situată pe locul în care se pune epotelul la haină.

Muşchii coafei rotatorii

Muşchiul deltoid acoperă la exterior toate aceste structuri dând forma caracteristică umărului. Cunoscând cât este de complexă această articulaţie, putem înţelege că afectarea oricăreia dintre aceste componente poate avea răsunet asupra funcţionalităţii articulare.

Când este indicată artroscopia de umăr?

Traumatismele, suprasolicitarea sau degenerările survenite cu vârsta pot duce la deteriorări ale structurilor mai sus menţionate. Ca urmare apare o inflamaţie ce produce durere şi duce la imobilizarea umărului. De multe ori repausul, aplicaţiile locale cu gheaţă, administrarea orală de antiinflamatoare sau injectarea lor subacromial, fizioterapia, reuşesc să scadă inflamaţia şi să restabilească funcţia normală a umărului. Ȋn situaţiile în care toate aceste măsuri nu reuşesc să aducă o ameliorare semnificativă a durerii, se in în calcul intervenţia chirurgicală, cea mai elegantă dintre toate fiind artroscopia.

ATENȚIE: Nu toate durerile de umăr care sunt rezistente la medicaţie au o soluţionare chirurgicală!
O serie de investigaţii: analize de laborator, radiografie de umăr, echografie şi RMN de umăr ajută clinicianul să stabilească diagnosticul de boală şi dacă este cazul, se recomandă artroscopia.

Indicaţiile de rutină ale artroscopiei de umăr sunt:

• leziunile de cartilaj articular, mai ales cele în care se produce detaşarea unui fragment în articulaţie
• leziunile de labrum
• instabilităţile de umăr
• luxaţiile recidivante de umăr
• leziuni ale tendonului lung al bicepsului
• prezenţa unor ciocuri pe marginea inferioară a acromionului ce pot înţepa tendoane
• bursite rezistente la tratament medicamentos
• calcificări de tendoane
• rupturi ale muşchilor ce constituie coafa rotatorilor
• umăr îngheţat (sau umăr înţepenit)

Uneori se pretează la intervenţii artroscopice: excizia aderenţelor ce pot strangula nervii, unele fracturi sau excizia de chisturi.

Planificarea intervenţiei

Pacientul va face un consult preanestezic înaintea actului chirurgical. I se vor face o serie de investigaţii standard: analize de sânge, electrocardiogramă, radiografie de torace. Dacă este necesar se va face o echografie de cord sau altă investigaţie care se impune. Pacientul are datoria să spună medicului ce medicaţie ia, deoarece uneori este necesară întreruperea acesteia şi înlocuirea ei cu o alta până după operaţie. Această abordare este necesară în special în cazul celor care iau anticoagulante: Plavix, Trambostop, Sintrom etc.

Anestezia poate fi generală (în această situaţie pacientul este adormit) sau loco-regională (în acestă situaţie numai umărul şi membrul superior respectiv este anesteziat).
Durata unei intervenţii este variabilă în funcţie de patologie, dar în medie este de o oră.

Procedura chirurgicală

Operaţia se poate realiza cu pacientul poziţionat în două feluri. Scopul acestor poziţii este să ofere chirurgului vizibilitate maximă la nivelul articulaţiei. Fiecare are avantajele şi dezavantajele ei, rămânând la latitudinea chirurgului ce poziţie să adopte în funcţie de modul în care este antrenat. Aceste poziţii sunt:

• poziţia de stat la plajă (beach-chair position): pacientul stă în şezut, ca pe un şezlong;
• poziţia de decubit lateral: pacientul este poziţionat pe o parte, cu braţul depărtat de corp, având ataşat de mână o mică greutate ce asigură o tracţiune de deschidere a spaţiului articular

Poziţia de decubit lateral

Poziţia de stat la plajă

Ȋnaintea începerii intervenţiei, chirurgul va desena pe umăr, cu un marker, reperele osoase şi punctele de incizie, acestea ajutându-l în cursul operaţiei.
Apoi umărul este badijonat cu o soluţie antiseptică și pacientul va fi acoperit cu câmpuri sterile.
Se folosesc mai multe portale (sau incizii de intrare în articulaţie). Acestea sunt mici, de maximum 0,5cm.

Desenarea reperelor osoase şi a portalurilor de lucru

Ȋn mod uzual se folosesc trei abordări (posterior, anterior şi lateral), însă ele se pot suplimenta în funcţie de situaţie. Cel mai utilizat portal de intrare este de obicei cel posterior. Pe acesta se introduce un telescop ce permite vizualizarea elementelor articulare care sunt mărite de 10 ori şi totodată captează imaginea pe care o transmite unui monitor poziţionat în faţa chirurgului. Pe celelalte portale se introduc instrumente de lucru (de tăiat, de înnodat, de apucat etc., ba chiar şi mici şuruburi care se vor prinde în os, numite ancore).

Pentru realizarea unei intervenţii se folosesc mai multe portaluri de lucru

Pentru a avea o imagine de o înaltă acurateţe, în articulaţie se introduce ser fiziologic. Acesta ajută şi la destinderea articulară permițând reperarea structurilor normale sau patologice. Serul se infiltrează în ţesuturile din jur şi este motivul pentru care după operaţie pacienţii constată că au umărul operat mai umflat decât cel opus. Acest edem dispare rapid, în câteva ore şi nu prezintă riscuri.

Instrumentarul permite realizarea intervenţiei pe orificii foarte mici

La finalul operaţiei zonele de incizie se cos şi se acoperă cu pansamente sterile. Ȋn unele situaţii pentru a favoriza eliminarea serului se lasă timp de 12 ore un mic tub intraarticular. În funcţie de patologia avută sau doar pentru confort, pacientul va purta o orteză de umăr.

a) Poziţionarea camerei în spaţiul articular b) Vedere artroscopică

a) Poziţionarea camerei în spaţiul subacromial
b) vedere artroscopică: A.C.-acromion, D.-deltoid, S.P.- supraspinos

Postoperator

Pacientul va sta 2 ore într-o cameră specială a terapiei intensive unde i se vor monitoriza funcţiile vitale, iar apoi va fi transferat într-o rezervă obișnuită. De obicei spitalizarea este de cel mult o zi, în această perioadă admnistrându-i-se antibiotice şi antialgice.

Acasă

Ȋn multe cazuri rezultatul postoperator poate fi spectaculos. Am avut pacienţi a căror remisie a durerii a fost rapidă şi semnificativă. Sunt situaţii însă în care durerea persistă (în special la nivelul portalelor de lucru), mai ales în prima săptămână după intervenţie.

Pacientul este sfătuit să nu doarmă pe umărul operat şi dacă situaţia o impune, să poarte orteza de umăr pe întreaga perioadă cerută de medicul curant.

O medicaţie antiinflamatorie şi antialgică este uneori necesară şi se va administra la nevoie.

Purtarea unei orteze postoperator este foarte importantă pentru a proteja suturile până la vindecarea leziunilor.

Recuperare

Recuperarea este o etapă obligatorie şi crucială în reuşita intervenţiilor de umăr. Nu întâmplător se spune că operaţia reprezintă prima jumătate din drum, iar recuperarea cealaltă jumătate. Este o perioadă care poate fi mai lungă sau mai scurtă în funcţie de patologie, uneori frustantă, în care pacientul va trebui să-şi mobilizeze articulaţia umărului potrivit instrucţiunilor medicului curant, iar în cazul unei intervenţii chirurgicale mai laborioase, sub indrumarea unui kinetoterapeut.

O serie de exerciţii pasive ce menţin mobilitatea umărului, vor fi urmate de altele active (la momentul oportun), ce vor creşte forţa musculară – ghid de recuperare umăr.

Purtarea ortezei este vitală. Ea protejează articulaţia în cazul în care sunt suturi ale unor tendoane, sau ale labrumului, iar nerespectarea acestor indicaţii poate compromite întreaga intervenţie.

Recuperarea este mai scurtă în cazul în care sunt leziuni minore, iar intervenţia este mai puţin agresivă (poate fi suficientă chiar și o săptămână), însă devine mai lungă în cazul unor suturi de tendoane sau de labrum (6 săptămâni până la câteva luni).

Complicaţii

Unul dintre avantajele majore ale acestui tip de intervenţie constă în frecvenţa mică a complicaţiilor postoperatorii (sub 1%). Totuşi ele există şi constau în: infecţii, sângerări, formare de hematoame, lezări accidentale de nervi sau vase, eşecul operaţiei în a ameliora simptomatologia, înţepenirea sau slăbiciunea secundară a umărului.

Prognostic

Prognosticul este favorabil în majoritatea cazurilor la cei la care indicaţia chirurgicală este corectă şi care respectă indicaţiile postoperatorii ale medicului curant.
El depinde de tipul de patologie, de condiţia fizică şi de determinarea în a urma programul de recuperare de care dă dovadă pacientul şi de induranţa la durere a acestuia.

Aspectul postoperator al cicatricilor

De aproape zece ani de când efectuez acest gen de intervenții, am văzut rezultate spectaculoase: pacienți care nu puteau să-și mobilizeze umărul de durere și care, ca peste noapte, în urma unei artroscopii, au scăpat de durerea articulară atroce și și-au îmbunătățit mișcarea, de cele mai multe ori în proporție de 100%.

Dezvoltarea tehnologică din ce în ce mai avansată a permis în ultimii 15 ani
redefinirea chirurgicală a multor intervenții clasice. Pe mine acest gen de operații mă fascinează continuu și mă determină să avansez tot mai mult în înțelegerea anatomiei umane și a posibilităților pe care tehnica actuală le pune la dispoziție chirurgului ortoped. Rezultatul constă în intervenții chirugicale mai puțin traumantizante pentru pacienți, care necesită durată mai scurtă de spitalizare, anestezie localizată, complicații mai puține și recuperare mai rapidă a pacientului.