Vindecarea oaselor sau formarea calusului

Dr. Gavrilă Medical

Cu siguranţă, mulţi pacienţi cu fracturi şi aparţinători ai acestora au auzit medicul curant spunându-le: trebuie să ţii gipsul 4 săptămâni, sau şase săptămâni, sau poţi să calci imediat după ce te-am operat, etc. Ce anume dictează stabilirea acestor perioade de timp?

Refacerea continuitaţii osoase este un proces complex, fascinant, incomplet elucidat, aş spune miraculos graţie căruia fracturile se vindecă permiţându-ne întoarcerea la viaţa de dinaintea traumatismului. Dacă la celelalte ţesuturi (cum ar fi de pildă pielea), vindecarea se face prin cicatrizare, în cazul osului are loc un proces de regenerare ce permite înlocuirea zonei fracturate cu os şi nu cu ţesut cicatricial. Pentru că acest ţesut regenerativ depăşeşte iniţial capetele oaselor care se fracturează, a fost numit calus (din lat. callum ce înseamnă îngroşare sau bătătură).

O fractură se poate vindeca:

a) Direct prin procese de remodelare internă,
b) Indirect prin formare de calus secundar, periferic

Primul tip de vindecare se produce când fractura este fixată rigid ca în osteosintezele cu placă cu compactare. Vasele trec dintr-un fragment spre celălalt direct realizând un “con de foraj”. În vârful conului se află celule care resorb osul (osteoclastele), urmate de osteoblaste, celule ce construiesc os nou. Se reface astfel structura normal a osului.

Al doilea tip de vindecare este specific fracturilor care sunt stabilizate prin mijloace mai puţin rigide (de exemplu osteosinteza cu tijă). Formarea calusului în această situaţie are loc în patru stadii:

1. Stadiul I de hematom (sau stadiul inflamator) care durează primele 7 zile.
În momentul fracturării unui os, prin ruperea vaselor de sânge din os, din perios (membrana care acoperă osul), respectiv a celor musculare se formează un hematom. El este responsabil de tumefacţia (umflatura) şi de echimoza (vânătaia) de la locul de fractură. Capetele osoase fiind mobile sunt răspunzătoare de cracmentele, deformarea şi impotenţa functională a segmentului respectiv. Ruperea şi destinderea filetelor nervoase este responsabilă de durerea de la locul de fractură. Acest hematom duce rapid la formarea unui cheag de fibrină care este populat de tot felul de celule(trombocite, polimorfonucleare neutrofile, monocite şi macrofage). Ca să vizualizăm mai uşor acest proces să ne închipuim că osul este o autostradă pe care are loc un accident major. Se întrerupe circulaţia, vin poliţiştii să constate şi să dirijeze circulaţia pe alte rute ocolitoare, apoi pompierii să descarcereze, paramedicii să ridice răniţii şi morţii, inginerii să evalueze pagubele şi muncitorii să efectueze reparaţiile. Tot aşa celulele prezente în hematomul fracturar eliberează o serie de substanţe care produc un răspuns inflamator (vasodilataţie şi atragerea de celule cu rol regenerativ, respectiv reparator; astfel osteoclastele elimină ţesuturile moarte şi începe formarea de vase de sânge noi, iar în hematom se dezvoltă o reţea de fibrină).

2. Stadiul II de calus moale (fibro-condroid) care durează între 6-17 zile.
Acesta este o continuare a stadiului anterior. La nivelul focarului de fractură creşte vascularizaţia şi densitatea celulară. Celulele mezenchimale (celule nediferenţiate, cu capacitate de transformare în mai multe tipuri de celule) care migrează din vecinătate şi se multiplică de mii de ori sub acţiunea unor substanţe locale, se diferenţiază în funcţie de condiţiile locale în: osteoblaste, condroblaste şi fibroblaste. În locurile cu vascularizaţie bogată se diferenţiază spre osteoblaste, unde vascularizaţia este mai precară spre condroblaste; unde predomină forţele de compresiune diferenţierea este spre condroblaste, iar unde predomincă forţele de tracţiune spre fibroblaste. Osteoblastele secretă substanţa preosoasă (matricea organică) şi fibre colagene. În acest stadiu între fragmentele osoase există un ţesut fibros cu insule cartilaginoase care asigură o anumită stabilitate focarului de fractură. Scurtarea osului nu mai este posibilă, dar este posibilă angularea sa. La sfârşitul aceastei perioade de timp se pot face corecţii ale aparatelor gipsate, riscul de deplasare a fragmentelor fiind minim.

3. Stadiul III de calus tare (dur sau calus osos primitiv) care apare după 2-3 săptămâni şi durează 3-4 luni.
Este perioada când calusul fibros se transformă în calus osos primitiv, fără structura organizată specifica osului normal. Osul se formează atât din insulele cartilaginoase, cât şi din celulele mezenchimale. În substanţa preosoasă secretată de osteoblaste precipită săruri fosfocalcice sub formă de cristale de hidroxiapatită. Procesul de formare a calusului moale se dezvoltă în special de la periferie spre centrul fracturii. La final fractura este vindecată, dar calusul neoformat nu are încă structura de rezistenţă a osului initial

4. Stadiul IV de remodelare (de calus definitiv) care durează luni de zile până la ani.
În acest stadiul, sub acţiunea factorilor mecanici prin resorbţie osteoclastică şi formare osteoblastică se reface structura lamelară, haversiană caracteristică osului normal. Totodată se reface şi canalul medular.

O serie de factori influenţează formarea calusului:

Factori generali:

– Vârsta : la copii viteza de consolidare este mai mare şi la fel şi capacitatea de a corecta anumite imperfecţiuni de reducere
– Boli generale: neurologice, endocrinologice (hipotiroidismul), arteritele, lues, diabet
– Regimul alimentar (prezenţa/absenţa proteinelor şi sărurilor de calciu)

Factori locali:

– Reducerea corectă (punerea în poziţie anatomică) a fracturii
– Imobilizarea corespunzătoare a focarului de fractură
– Realizarea unei compresiuni în focar
– Prezenţa (absenţa) infecţiei locale

Empiric, iată timpii orientativi de vindecare a următoarelor segmente osoase:

• Falange (oasele degetelor): 3 săptămâni
• Metacarpiene (oasele mâinii): 4-6 săptămâni
• Radiusul distal: 4-6 săptămâni
• Vertebră: 12 săptămâni
• Humerus: 6-8 săptămâni
• Femur proximal: 12 săptămâni
• Diafiză femurală (osul coapsei): 12 săptămâni
• Tibia (osul gambei): 10 săptămâni
• Calcaneu 12 săptămâni