Ruptura de coafă rotatorie

Este o patologie frecvent întâlnită şi care odată instalată crează dificultăţi la mobilizarea umărului făcând ca diferite activităţi curente cum ar fi: îmbrăcatul, pieptănatul, spălatul pe cap, tragerea unei pături pe corp etc., să fie dureroase şi chiar imposibil de efectuat.

Mușchii manșetei (sau coafei) rotatorii a) vedere anterioară b) vedere posterioară

Patogenie

Articulaţia umărului este alcătuită din trei oase: capul humeral care are o formă sferică, scapula (sau omoplatul) care se articulează cu primul printr-o scobitură numită glenă şi capătul distal al claviculei. Stabilitatea articulaţiei umărului este asigurată de structuri capsulo-ligamentare şi musculare. Dacă se înlătură muşchiul deltoid ce îmbracă articulaţia şi este vizibil sub piele, la nivelul umărului există o grupă de patru muşchi numită manşeta sau coafa rotatorie. Ei asigură fixarea capului humeral în cavitatea glenoidiană şi rotaţia umărului, fiind cel mai frecvent afectaţi de diverse traumatisme. Aceştia sunt:

m. Supraspinos: situat superior, asigură abducţia (ridicarea în lateral) a umărului şi totodată fixarea capului humeral în glenă la începutul mişcării; când este lezat pacientul nu mai poate ridica braţul în lateral. Deasupra sa, între el şi acromion (o prelungire osoasă a scapulei) există o perniţă de ţesut moale numită bursa subacromială care se poate inflama atunci când muşchiul este iritat.
m. Subscapular: situat anterior, asigură rotaţia internă a umărului; când este lezat, pacientul nu mai poate duce mâna la spate
m. Infraspinos şi m. Rotund mic sunt doi muşchi situaţi posterior care asigură rotaţia externă a umărului; leziunea lor împiedică pacientul să se poată întinde după obiecte în lateral.

Aceşti patru muşchi se prind pe capul humeral de nişte proeminenţe osoase: tuberozitatea mare şi tuberozitatea mică, între care există un şanţ prin care trece tendonul lung al bicepsului.

O serie de traumatisme casnice sau sportive pot duce la iritarea, respectiv ruperea acestor muşchi cu consecinţe asupra funcţiei articulaţiei umărului. Datorită poziţiei sale (este situat între capul humeral şi acromion), muşchiul supraspinos este cel mai afectat, deoarece la mişcările de ridicare a braţului este comprimat între aceste două structuri osoase. Nu este de mirare că majoritatea simtomatologiei îşi va găsi răsunetul la nivelul acestui muşchi.

Nivelul de lezare al coafei rotatorilor poate parcurge mai multe stadii:

– iritaţie (cum apare în Sd. de impingement subacromial) când tendonului este inflamat, dar integru
– ruptură parţială în situaţia în care mai rămân o parte din fibre intacte
– ruptură totală când toată masa tendonului este afectată, existând practic o gaură în tendon. Corpul acestuia se retractă făcând ca funcţia muşchiului să fie absentă. Rupturile pot fi: mici (până la 1 cm), medii (1-3 cm), mari (3-5 cm) şi masive (peste 5 cm)
– artropatia de coafă a rotatorilor când din cauza rupturii mari de m. supraspinos şi a slăbirii celorlalţi muşchi asociaţi, prin acţiunea neechilibrată a muşchiului deltoid, capul humeral este ascensionat, subluxat, până se freacă de acromion

Ruptură totală la nivelul coafei rotatorii

Ruptură parțială la nivelul coafei rotatorii

Majoritatea leziunilor coafei rotatorilor au loc la nivelul inserţiei acestora pe capul humeral unde există o zonă mai puţin vascularizată şi unde totodată şi forţele care acţionează sunt mai mari.

Practic sunt două mari cauze responsabile de afectarea integrităţii coafei rotatorilor:

1. Traumatism direct cum sunt căzăturile pe umăr, agăţările bruşte de obiecte cu mâna deasupra capului (când există pericolul de a cădea) etc.

2. Degenerescenţa tendonului, care poate surveni datorită:

– unor mişcări repetitive la nivelul umărului cum sunt: înotul, voleiul, tenisul, baschetul, aruncatul greutăţilor, baseball, precum şi activităţi curente cum ar fi: storsul rufelor, vopsitul de tavane, manevre de tâmplărie, spălatul geamurilor, tăiatul lemnelor etc.
– scăderii cu vârsta a vascularizaţiei la inserţia tendonului (patologia apare după 40 de ani, perioadă de maximă activitate când mecanismele reparatorii încep să nu mai fie la fel de eficiente)
– prezenţei osteofitelor de pe faţa inferioară a acromionului (tipul 2 şi 3 de acromion- vezi Sd. de impingement subacromial). În acestă situaţie, la mişcările de ridicare în lateral a umărului, muşchiul supraspinos este înţepat de vârful reprezentat de osteofit.

Simptomatologie

Este dominată de durere şi impotenţă funcţională.

Durerea :
– poate fi permanentă, în stadiile iniţiale (iritaţie şi ruptură parţială) fiind prezentă atât în repaus, cât şi noaptea
– apare la încercările de mobilizare a umărului, cum sunt ridicarea şi coborârea braţului
– uneori are caracterul de greutate resimţită în umăr la mişcarea articulaţiei

Scăderea amplitudinii de mişcare (în faza de iritaţie şi în rupturile parţiale datorită durerii, iar în cazul rupturilor totale datorită pierderii braţului de pârghie oferit de tendon)

Durerea de umăr este simptomul dominant care aduce pacientul la medic

Cracmente pot apărea în artropatia de coafă a rotatorilor prin frecarea capului humeral de acromion

Simptomele pot apărea brusc în urma unui traumatism (adesea se însoţeşte de o trosnitură specifică ruperii tendonului) sau treptat, când leziunea se datorează unei degenerări prin suprasolicitare. Uneori pacientul a efectuat un tip de activitate cu o seară înainte, se culcă fără nici o simptomatologie ca să se trezească dimineaţa cu durere în umăr.

Diagnostic

Diagnosticul se face urmându-se următorii paşi:

Istoricul de boală a pacientului evidenţiază tipul de activitate, respectiv de traumatism suferit de pacient, momentul şi caracteristicile simptomelor.

Examinarea pacientului de către medic va oferi o serie de informaţii cu privire la localizarea şi gradul de leziune. Printr-o serie de manevre se va reproduce durerea la nivelul unui dintre muşchii coafei rotatorilor şi se va aprecia gradul de mişcare a umărului atât pasiv cât şi activ. Sunt multe teste implicate în aprecierea patologiei de umăr. În funcţie de caz se vor selecta cele mai sugestive pentru diagnostic. De asemenea se vor exclude anumite patologii care pot determina durere la nivelul umărului, dar care nu au nici o legătură cu coafa rotatorilor (spondiloza cervicală, infarctul miocardic, litiaza biliară, afecţuni pulmonare etc.).

Investigaţiile imagistice sunt reprezentate de:

radiografiile de umăr (în mai multe incidenţe) care pot arăta configuraţii specifice ale acromionului (osteofitele) şi exclud fracturi, respectiv tumori la nivelul umărului. În majoritatea cazurilor sunt normale deoarece razele X penetrează cu uşurinţă ţesuturile moi

RMN de umăr este investigaţia de elecţie care documentează rupturile de coafă şi precizează localizarea acestora

ecografia de umăr este o investigaţie mai puţin precisă ca precedenta, dar mult mai ieftină, şi în mâini pricepute poate pune diagnosticul de ruptură de coafă rotatorie.

Imagine RMN cu evidențierea rupturii de coafă rotatorie

Tratament

Tratamentul rupturii de coafă rotatorie începe întotdeauna conservator și poate dura luni de zile chiar și un an cu rezultate destul de reduse. Tinerii și persoanele care au nevoie să folosească umărul în activități ce presupun ridicarea brațului deasupra capului pot primi recomandarea de tratament chirurgical – vezi detalii