Tratamentul rupturii de coafă rotatorie

a) Tratamentul conservator

Rupturile de coafă rotatorie sunt o problemă de sănătate serioasă. Netratată, leziunea se va agrava ducând la accentuarea durerii şi la pierderea progresivă a forţei musculare cu scăderea amplitudinii de mişcare a umărului.
Tratamentul conservator ameliorează în aproximativ jumătate din cazuri simptomul cel mai deranjant: durerea. Acesta constă în:

– repaus, chiar imobilizare în orteză, în special pe timpul nopţii
– aplicaţii cu gheaţă (în fazele posttraumatice)
– administrarea orală de antiinflamatorii nesteroidiene (Diclofenac, Ibuprofen, Celebrex, Aulin, Flamexin etc)

– infiltraţii cu corticoizi (foarte eficiente în sd. de impingement subacromial)
– adaptarea activităţilor zilnice prin evitarea mişcărilor care provoacă durere (îmbrăcat întâi cu membrul superior afectat şi dezbrăcat invers, evitarea deschisului/închisului de uşi, tras pătură, ridicat mâna după pahare sus în dulap sau întins după obiecte sub pat, etc)
– fizioterapia are rol antialgic
– kinetoterapia întăreşte musculatura restantă realizând stabilitatea capului humeral în articulaţie şi implicit îmbunătăţeşte într-o oarecare măsură mobilitatea articulară

Infiltrația subacromială este extrem de utilă în tipul I de leziune a coafei rotatorilor

Tratamentul conservator trebuie făcut pe o durată mare de timp (luni de zile până la un an) în mod consecvent şi nu îmbunătăţeşte semnificativ, în majoritatea cazurilor, forţa musculară şi nici amplitudinea de mişcare (mai ales în cazul rupturilor mari de coafă rotatorie).

b) Tratamentul chirurgical

Se impune mai ales după eşecul tratamentului conservator, în special la tineri şi indivizi activi care
doresc să-şi folosească umărul în activităţi ce implică ridicarea braţului deasupra capului. Câteva criterii ar fi:

– efectuare de tratament conservator minim 6 luni
– ruptură recentă
– ruptură mare ( > 3cm)
– scăderea severă a mobilităţii şi forţei musculare la un pacient activ înainte de traumatism

Procedeele chirurgicale îşi propun sutura tendoanelor rupte şi protejarea acestora până la vindecare, însoţite de o kinetoterapie specifică. Acestea pot fi:

1. Chirurgia deschisă, clasică: se practică o incizie la nivelul coafei rotatorilor, se disecă m. Deltoid şi se suturează tendonul rupt, practicându-se totodată şi proceduri de decompresie subacromială (se rezecă o parte din marginea inferioară a acromionului pentru a nu mai realiza compresiuni pe tendonul proaspăt suturat). Are avantajul vizualizării directe a leziunii, nu necesită aparatură sofisticată, însă presupune o incizie mare şi dezinserţie de m. Deltoid, ceea ce face ca recuperarea să fie mai dificilă, cicatricile postoperatorii să fie mari mari şi mai inestetice. Ȋn plus există şi un risc mai mare de infecţii, respectiv de sângerare.

2. Chirurgia mini-invazivă este un tip de chirurgie deschisă practicat pe incizii mai mici (3-5 cm) cu scopul de a reduce din neajunsurile primei metode (dezinserţia m. deltoid). Este limitată însă doar la intervenţii mici, neputând permite vizualizarea şi tratarea corespunzătoare a rupturilor mari.

3. Chirurgia artroscopică este astăzi metoda de elecţie. Ea constă în introducerea prin câteva incizii mici (de 0,5 cm) a unei camere optice şi a unor instrumente specifice. Spaţiul de lucru este asigurat prin introducerea de ser fiziologic care asigură distensia planurilor anatomice şi care ulterior se resoarbe rapid în ţesuturi. Acestă metodă permite atât vizulizarea leziunilor cât şi tratarea lor, fără a mai realiza dezinserţia unei părţi a m. Deltoid. Spitalizarea este de o singură zi, cicatricile postoperator sunt practic minime, recuperarea este mai bună şi complicaţiile postoperatorii sunt mai mici (în special infecţia). Necesită însă apartură mai sofisticată şi instruire specifică.


Actualmente cele mai elegante și mai puțin traumatizante intervenții pentru rupturile de coafă a rotatorilor se fac pe cale artroscopică

4. Transfer de tendoane în locul celui rupt : transfer de latisimus dorsi sau triceps brahial sunt proceduri chirurgicale care se fac pe cale deschisă uneori cu cicatrici foarte mari şi sunt destul de laborioase. Sunt indicate în rupturile masive care practic nu se mai pot coase cap la cap, defectul fiind prea întins şi când se doreşte evitarea punerii unei proteze. Deşi asigură o îmbunătăţire a funcţiei umărului, realizează dezechilibre la locul de unde se transferă noul tendon.

5. Artroplastia de umăr este indicată în rupturile masive de supraspinos, mai ales dacă sunt prezente şi semne de artroză în articulaţia umărului. Se foloseşte o proteză specială, numită proteză inversată deoarece se foloseşte pentru a ridica braţul de forţa muşchiului Deltoid.

Tipul de incizie folosit în:

a) chirurgia clasică

b) chirurgia miniinvazivă

c) chirurgica artroscopică

Complicaţii posibile postchirurgical:

– infecţia
– sângerarea
– lezinile de nerv
– scăderea forţei musculare a m. deltoid prin dezinserţii şi reataşarea deficitară a sa
– redoarea (înţepenirea) umărului
– reruperea tendonului

Aspect postoperator al suturii de coafă: a) schematic b) artroscopic

Recuperarea

Este foarte importantă și necesită urmarea riguroasă a unui program special de mișcări inițial pasive și apoi active care să asigure mobilitatea umărului prevenind redoarea (înțepenirea sa) și totodata se exersează grupele musculare pe măsură ce acestea se vindecă. Dacă pacientul decide să nu urmeze acest program, rezultatul intervenției chirugicale poate eșua.

Prognostic

Postoperator pacientul trebuie să poarte timp de 6 săptămâni o orteză cu pernă de abducţie ce are rolul de a proteja sutura. Tendonul se vindecă în aproximativ 3 luni, însă primele 6 săptămâni sunt critice. În acest timp, pacientul va efectua doar mişcări pasive, fiind supravegheat de un cadru specializat în acest tip de afecţiuni.
După aceste 6 săptămâni va începe progresiv mişcări active şi exerciţii de tonifiere a musculaturii umărului. Refacerea completă şi reluarea activităţilor de dinainte de traumatism se aşteaptă după 4-6 luni. Pacienţii sportivi, care practică sporturi de contact vor trebui să evite traumele la nivelul umărului.

Rezultatele sunt bune în special dacă rupturile sunt mici şi medii şi sunt mai modeste în rupturile mari şi masive.

Pentru a îmbunătăţi capacitatea ţesuturilor de vindecare se injectează la nivelul reparaţiei substanţe care conţin factori de creştere cum sunt: PRP (plasma îmbogățită în trombocite) sau alte preparate biologice.

Factori de prognostic nefavorabil

– fumatul (nicotina produce vasoconstricţia vaselor mici cu scăderea aportului sangvin şi scade
capacitatea de vindecare tisulară)
– vârsta peste 65 de ani (calitatea ţesuturilor este modificată)
– nerespectarea programului de recuperare prin neglijarea lui sau prin efectuarea de mişcări active prea rapid sau prea agresiv
– reluarea activităţilor fizice intense după vindecare care suprasolicită din nou musculatura coafei rotatorilor